شناخت، ارزیابی، آموزش و توان بخشی کودکان چند معلولیتی
مقدمه
براساس آمار سازمان بهداشت جهانی (WHO) در حدود 10 درصد ا زجمعیت کشورهای جهان دچار نوعی معلولیت جسمی و حرکتی می باشند. در بیشتر کشورهای مترقی با تصویب قوانین و تهیه تجهیزات و تسهیلات برای معلولان، علاوه بر تغییر ساختار نگرش و فرهنگی جوامع نسبت به زندگی افراد معلول، احترام به حقوق آنان، از جمله نکات مثبت و ارزنده است.
آموزش و توان بخشی برای کودکان چند معلولیتی از اهمیت اساسی برخوردار است. مشکلات جسمی و حرکتی و محرومیت های حسی اعم از نابینایی و ناشنوایی آنان مضاعف است و به مراتب به افراد متخصص و نیروهای زبده در امر تعلیم و تربیت نیازمندند. این نقص می تواند به دلیل ضایعه مغزی، آسیب دیدگی نخاع، ضایعات استخوانی، عضلانی، و ... به صورت فلج، قطع عضو یا ناموزونی عضو حرکتی نمایان شود.
متخصصان کودکان استثنایی به ویژه چند معلولیتی براینیل به این هدف، تمام توان علمی و عملی موجود در رشته ی خود را به کار بسته و برای بهبود وضعیت آموزشی به تدوین اطلاعات برای ارتقای سطح علمی جامعه می پردازند. در این راستا می توان به تلاش همگانی آنان برای مشخص کردن انواع معلولیت ها، درمان، پیش آگاهی، تعلیم و تربیت و توان بخش آنها پرداخت.
برای آن که بتوانیم تعریف و مشخصه دقیقی از نوآموزان و کودکان چند معلولیت داشته باشیم، باید تعاریف معلولیت و انواع آن را بشناسیم، زیرا تا با تعاریف، نقص هاو کمبوده آشنا نشویم هر گز نمی توانیم به طراحی برنامه های آموزشی و توان بخشی خاصی بیندیشیم.
تعریف معلولیت
معلولیت عبارت است از عارضه ای که بر اثر ضعف یا اختلال در سامانه های حسی و حرکتی ایجاد شده و سبب اختلال در جابجایی فرد در محیط می شود.
تعریف معلول جسمی حرکتی شدید
به فردی اتلاق می شود که به دلایلی دچار ضعف، اختلال یا عدم توانایی کامل در یک یا تمام اندام های حرکتی شده و برای تحرک و جابجایی علاوه بر این وسایل، به فرد همراه کننده نیز نیازمند است که به طور موقت یا دایم او را در انجام عملیات مورد نظرش یاری رساند. از جمله معلولیتی که نیاز به توان بخش، کاردرمانی و روش های خاص دارند کودکان چند معلولیتی اند.
انواع معلولیتها از نظر شدت و ضعف
1) نابینایی یا ناشنوایی با ذهن عادی: بیشتر در مدارس عادی هستند پیشرفت بسیار خوبی دارند.
البته نابینا یا ناشنوا مادرزادی بسیار مشکل دارند چراکه فقط از حس لامسه شان می توانند استفاده کنند.
2) بچه هایی که یک معلولیت خیلی شدید دارند و امکان آموزش عادی یا با سایر استثناییها نمی توانند داشته باشند.
3) ناتواناییهای چند گانه با بهره هوشی 50 یا بالاتر به طوری خیلی ناتوانی ندارند.
اینان دو یا بیش از دو معلولیت دارند و نیازهای آموزشی و توان بخشی اینان در حدی است که نمی توانند از برنامه های طراحی شده برای بچه ها با معلولیت کمتر استفاده کنند. از این قبیل اند:
1- نابینایی کم توان
2- جسمی حرکتی کم توان
3- معلول جسمی حرکتی – ناتوان
4- گروههای اختلال رفتاری- آسیبهای زبانی و....
برای این دانش آموزان می بایست به نیاز شان توجه کنیم نه به کلاسشان. از نظر آماری تعداد این دانش آموزان بسیار بیشتراز تعداد نابینایان و ناشنوایان می باشد. به این دلیل که قابل سنجش نیستند عدم شناسایی و تغییر دیدگاه والدین نسبت به رشد تحصیلی این دانش آموزان همچنین به علت رشد بهداشت وکم شدن تعداد نابینایان وناشنوایان توجه بیشتری به چند معلولیتی ها شد. و باعث امکان بیشتر زنده ماندن اینان شد.
مشکلات رفتاری و یادگیری: چند معلولیتی حساب نمی شوند چرا که تمرکز شان پایین است برای همین مشکل یادگیری دارند.
تعریف کودکان چندمعلولیتی
به سبب شدت اختلالات جسمی، ذهنی ، هیجانی یا ترکیبی ازآنها، نیاز به خدمات منظم آموزشی، پرورشی روانشناختی ، مددکاری اجتماعی و پزشکی دارند، تا درحدود امکانات خویش بتوانند به طور موثر در اجتماع و فعالیتهای مرتبط شرکت کنند و در واقع به حداکثر رشد تواناییهای خود دست یابند.
در تعریفی دیگر،افراد چند معلولیتی عبارتند از:
1- تمام افراد با عقب ماندگی های ذهنی متوسط شدید و عمیق
2- تمام افراد با اختلالات هیجانی شدید و عمیق
3- تمام افراد با عقب ماندگی های ذهنی متوسط ، شدید و عمیق که حداقل یک نوع معلولیت دیگر نیز داشته باشند.
درصد شیوع
میزان شیوع آن تقریبا 6 /1 % ازکل دانش آموزان استثنایی است که خدمات ویژه دریافت می کنند.
چگونگی شناسایی وطبقه بندی کودکان چند معلولیتی
پنج طبقه مجزا نظام نمره ای آپگار
نوزادانی که نمره آنان در این نظام بین 8 تا10باشد، طبیعی و سالم هستند وآن گروهی که نمره آنان کمتر از 6 باشد دارای تاخیر رشدی و احتمالا“ اختلال درسیستم عصبی مرکزی هستند.
رسیدگی های آنی و اولیه
هدف اصلی فراهم سازی خدمات آنی برای اینگونه کودکان ، ایجاد تغییر رفتار درآنان است.
یک اصل اساسی دربرنامه های رسیدگی آنی و اولیه ، درگیر کردن والدین است.
برنامه رسیدگی های آنی و اولیه به طریق زیر ارائه می شود
1- خدمات خانگی
2- تشکیل واحدهای چهارنفری
ویژگیهای کودکان چند معلولیتی با معلولیت عمده درعقب ماندگی ذهنی
1- عقب ماندگی ذهنی و فلج مغزی
نیمی از کودکان مبتلا به فلج مغزی درطبقه عقب ماندگان ذهنی قرار می گیرند.
2 - عقب ماندگی ذهنی و اختلال شنوایی
مشکل اصلی این دسته ازکودکان برقراری ارتباط با دیگران، کندی در یادگیری و دشواری درحفظ آنچه آموخته اند است.
10 تا 15 درصد عقب ماندگان ذهنی دارای نقص شنوایی هستند.
3- عقب ماندگی ذهنی واختلال رفتاری
مشکل اصلی قابل توجهی از این افراد ، اختلالات رفتاری است .
ویژگیهای کودکان چند معلولیتی با معلولیت عمده دراختلال رفتاری
1- اوتیسم
اوتیسم ناتوانی عمومی ، فزاینده ، شدید و مادام العمریست که اغلب در 3سال اول زندگی ظاهر می شود . درصد شیوع آن پنج در ده هزار نوزاد می باشد و در پسران 4 برابر دختران مشاهده می گردد.
چهار معیاربرای شناسایی اوتیسم توسط راتر
1- اختلال شدید دربرقراری ارتباط
2- اختلال دررشد تکلم و زبان
3- رفتارهای قالبی و کلیشه ای
4- ظهور این رفتارها قبل از3 سالگی
علل اوتیسم
1- علت رفتارهای عجیب و غریب نامشخص است.
2- وجود دلایل متعدد در خصوص ایجاد کننده اوتیسم
3- از علل اولیه می توان به غیرعادی بودن شکل مغز یا عدم تعادل مواد بیوشیمیایی مغز اشاره کرد.
2- اختلال رفتاری و اختلال شنوایی
8 درصد از کودکان ناشنوا دارای اختلال هیجانی پنهان هستندو از هر 10 دانش آموز ناشنوا 1 تا 3 نفر آنان ازخود اختلال هیجانی مشخصی را بروز می دهند.
ویژگی های کودکان چند معلولیتی با اختلالات حسی بینایی و شنوایی
اگر کودک از هر دو حس بینایی و شنوایی محروم بوده و نیز دچار عقب ماندگی ذهنی باشد، فعالیت آموزشی برای او بسیاردشوارخواهد شد. ترکیب اختلال بینایی و شنوایی مشکلات جدی ارتباطی وآموزشی را فراهم می آورد که امکان جای دهی کودک را دربرنامه های آموزشی ویژه کودکان نابینا و ناشنوا از میان می برد.
دانش آموزان چند معلولیتی
نام دیگر این معلولیت ناتوانایی های چند گانه میباشد.
- منظور از چند معلولیتی چیست؟ یعنی دو یا چند اختلال در یک فرد باشد.
- انواع معلولیت ها
از نظربیماری:
1) سبب شناسی: الف) مادرزادی ب) محیطی 2)ظاهری 3)توانمندیهای هوشی
نکات مورد توجه در برنامه های آموزشی کودکان چند معلولیتی
1- شناخت مراحل رشد درابعاد مختلف برای مربیان
2- امکان فراگیری رفتارها از ساده به مشکل
3- تجزیه یک رفتار پیچیده به رفتارهای ساده تر
4- کاهش رفتارهای نامناسب و غلط کودک
5- برداشتن قدم های منظم آموزشی
6- گسترش دوره های آموزشی مناسب
7- خدمات جانبی
8- ارزیابی عینی
کودکان چند معلولیتی
ناشنوایی – نابینایی
معلولیت نادری است که گاه آن را به عنوان ترکیبی از دو اختلال حسی یا معلولیتی چندین حسی می شناسند. اما در واقع چیزی بیش از ترکیب ساده ی دو معلولیت شنوایی و بینایی است.
بیشتر افراد ناشنوا – نابینا، مقداری باقی مانده شنوایی و بینایی دارند، اگر چه برخی تقریباً فاقد این دو حس اند. هنگامی فردی ناشنوا – نابینا می نامیم که هیچ یک از دو حس بینایی و شنوایی اش قادر به جبران اختلال حس دیگر نباشند. به عبارت دیگر نتواند مانند یک فرد ناشنوا یا نابینا عمل کند. علت های اصلی ناشنوایی – نابینایی ممکن است اکتسابی باشند مانند «سندرم آشر»
سندرم آشر: یک نوع اختلال ژنتیکی است و یا به عبارت دیگر ضایعه شنوایی و اختلال چشمی می باشد که رتینت پیکمن توزا 6 نامیده می شود. این اختلال باعث می شود سلول های انتهایی شبکه اطلاعات مربوط به تغییر سطح نور و شکل اجسام را در دو گوشه ی میدان دید شخص به مغز نفزستد. این نوع محدودیت در میدان دید یا تونل بینایی سبب می شود فرد تنها اجسامی را ببیند که کاملاً در جلوی چشمانش قرار دارند.
معلولیت همراه با اختلال آتتوز (Athetosis)
این اختلال به طور معمول با فلج مغزی همراه است و یکی از موارد بیماری «دیسکنزی»، نابهنجاری در میزان نوع فعالیت حرکتی به شمار می رود. «آتتوز» عبارت است از حرکت های بی هدف و غیر ارادی انگشتان، دست ها، صورت، پاها و سایر قسمت های بدن که ناشی از 1ایعه های عقده های قاعده ای (سامانه ی خارج هرمی در دستگاه هرمی مغز) می باشد.
فلج مغزی (Cerebral plasty)
عبارت است از آسیب غیر پیش رونده در مغز که قبل، هنگام و بعد از تولد رخ می دهد و رشد طبیعی مغز کودک را دچار اختلال می کند. به تعبیر دیگر، هر نوع اختلال یا ضایعه حرکتی را که نشانه ی ضایعه مغزی است، فلج مغزی می گویند. نتیجه این ضایعه مشتمل بر ناتوانی در کنش های ارادی، حرکتی، عدم حفظ تعادل بدن، عدم هماهنگی عضلات و اختلال در بازتاب ها می باشد.
انواع فلج مغزی
الف) فلج اسپاسمی (Spasticity praplysis)
1. کودکان مبتلا به فلج اپاسمی دارای عضلات سفت، منقبض و متشنج هستند.
2. حرکاتشان بسیار غیر طبیعی، ناهماهنگ و منقبض می باشد.
3. در کنش های ارادی – حرکتی بیشترین مشکل را دارند.
4. اختلال در راه رفتن به صورت قدم های قیچی گونه و خم شدن زانوها به طرف داخل بارز است.
ب) فلج آتتویید (Athetoid)
مشخصه ی این کودکان، لمسی عضلانی یا بی ثباتی و از هم گسیختگی عضلانی و حرکتی و حرکت های تکراری و غیر ارادی عضلانی است. مشکل اصلی آنان در قسمت مفاصل است زیرا حرکت های غیر ارادی به طور نامنظم از مفاصل سر چشمه می گیرند، اما عضلاتشان کاملاً طبیعی است و در تعادل، تکلم، غذا خوردن، جویدن، گاز گرفتن و بلعیدن مشکل دارند.
ج) فلج رعشه «ترمور» (Tremor)
به صورت لرزش عضلانی، تکان خوردن یا لرزش غیر ارادی قسمتی از بدن به ویژه دست یا پا است. این فلج در کودکان کمتر و در افراد مسن بیشتر دیده می شود.
د) فلج مرکب «آمیخته از فلج های بالا» (Mixed)
بعضی از کودکان به بیش از یک نوع فلج مغزی مبتلا می شوند. برای مثال علاوه بر فلج ناهماهنگی حرکتی، به فلج رعشه هم دچار میشوند.
اختلال ها و معلولیت های همراه با فلج مغزی
فلج مغزی را اختلال های دیگری نیز همراهی می کنند از جمله:
1- مونوپلژیا «فلج یک عضوی» (Monoplegia)
فلج یک قسمت واحد از بدن (اختلال در یک عضو)
2- پاراپلژیا «فلج پا» (Paraplegia)
فلج کمر به پایین (نیمه فلجی، فلج نیمی از بدن که معمولاً به آن فلج نیمه تحتانی دو پا اتلاق میشود.)
3- همی پلژیا (Hemiplegia)
فلج یک سویه که چند توع دارد:
الف) همی پلژیای متناوب(Elternate Hemiplegia) :
فلج یک سویه متناوب است که در آن ضعف صورت در یک طرف و نیمه بدن در طرف مقابل فلج می شود.
ب) همی پلژیای سربرال (Cerebral h.) :
فلج یک سویه مغزی (فلج نیمه بدن در نتیجه ضایعه مغزی)
ج) همی پلژیای متقاطع (Crossed h.) :
فلج یک سویه متقاطع، نوعی فلج که در آن نیمی از صورت در یک طرف و نیمی از بدن در طرف دیگر گرفتار می شود.
د) همی پلژیای صورتی (Facial h.) :
فلج یک سویه صورت، فلج نصف صورت.
هـ) همی پلژیای اسپاسمی (Spastich) :
نوعی فلج نیمه بدن که با اسپاسم و آتروفی همراه است و معمولاً در اطفال دیده میشود.
و) همی پلژیای نخاعی (Spinal h.) :
فلج نیمه بدن همراه با ضایعه مغزی.
4- ترای پلژیا (Triplegia)
اختلال در سه عضو (دو پا و یم دست یا دو دست و یک پا).
5- کواردو پلژیا (Quardiplegia)
چهار قسمت از بدن دچار اختلال میشود که در دست ها شدت اختلال بیشتر است.
6- دای پلژیا (Diplegia)
عموماً اختلال در دو دست.
7- عقب ماندگی ذهنی
در اینجا مخلوطی اختلال های بالا مشاهده می شود و در عین حال گاهی فرد بدون آن که کم توان ذهنی باشد دچار پاراپلژیا است.
8- اختلال ادراکی و حرکتی
یکی دیگر از علت های اصلی معلولیت مضاعف در کودکان چند معلولیتی دیستروفی عضلانی است.
دیستروفی عضلانی
گروهی از اختلال های مزمن عضلانی هستند که با ضعف پیش رونده و تحلیل عضلات اسکلتی و ارادی مشخص می شوند و در بیشتر موارد ارثی هستند.
انواع
دیستروفی های عضلانی، به خاطر نوع عضلات گرفتار، سن شروع بیماری و سرعت پیشرفت آن، با هم تفاوت دارند. انواع مهم آن عبارتند از:
1- دیستروفی عضلانی دوشن (Duchenne)
شایع ترین و بدترین نوع دیستروفی های عضلانی است که فقط در پسرها دیده می شود. ژن مربوط به آن مغلوب و وابسته به جنس است. در 40٪ بیماران زمینه فامیلی وجود ندارد که دلیل آن جهش ژنی است.
2- دیستروفی عضلانی بکر
این نوع بیماری، از بسیاری جهات مانند دیستروفی دوشن است، ولی روند پیشرفت آن خوش خیم تر، شروع آزردگی دیرتر و زمین گیر شدن بیمار، پس از دهه دوم یا سوم عمر می باشد.
سنجش و ارزیابی کودکان چند معلولیتی
به طور کلی آزمونگر به خوبی با مشکلات ارزیابی کودکان چند معلولیتی آشنا هستند. مقیاس های ارزیابی کودکان چند معلولیتی به علت محدودیت های آنان چندان توسعه نیافته است. بسیاری از آزمون ها به درک زبان، توانمندی بینایی، ارایه پاسخ کلامی و حرکتی و یا هر سه زمینه نیازمندند (فیول، 1991 «Fewel»).
امروزه ارزیابی کودکان نابینا و ناشنوا، بیشترین بحث را به خود اختصاص داده است، زیرا آزمونگرها باید آزمون ها و روش هایی را برگزینند که نقصان فرد در یک زمینه مانع عملکرد او در زمینه دیگر نباشد. در حال حاضر آزمونگرها تلاش میکنند آزمون هایی را بیابند که به طور مؤثر در مورد کودکانی که در دو حس معلولیت دارند مورد استفاده قرار گیرند. یکی از روش های ارزیابی کودکان چند معلولیتی «بازی» است.
والری (Wlery) چهار دلیل در مورد کاربرد آزمون بازی ذکر می کند.
الف- بازی، فعالیتی شادی بخش است.
ب- تحول سایر رفتارهای کودک از طریق بازی امکان پذیر است.
ج- از طریق بازی، تعامل کودک با محیط ها در وضعیت بهنجار، انجام می شود.
د- بازی از نطر عملی ارزشمند است.
به طور کلی هنگامی که کودکان نابینا و ناشنوا، کم توان ذهنی نیز داشته باشند، آزمون های متداول که مستلزم درک کلامی میباشند، نمی توانند مورد استفاده قرار گیرند. آزماینده ها نیاز دارند بدانند این کودکان چگونه معلومات را کسب می کنند و چگونه نیازهای خود را به دیگران منتقل می سازند.
آزمونگرها و پژوهشگرانی که بازی کودکان را مورد مشاهده قرار داده اند، معتقدند که بین حیطه های بازی و مهارت های ارتباطی کودکان، رابطه نزدیکی وجود دارد. افزایش دانش متخصصان در این زمینه، آزمون نگری و آموزش کودکان چند معلولیتی را گسترش خواهد داد.
منابع و ماخذ
- جهازیان، زهرا، تمرین های اختصاصی هر دانش آموز فلج مغزی در ساعت ورزش، مجله تعلیم و تربیت استثنایی شماره 8 و 9 سال 1381
- دونالدی، هامیل، نتی آر، باتل. آموزش دانش آموزان دارای مشکلات یادگیری و رفتاری. جلد اول، ترجمه دکتر اسماعیل بیابانگرد. محمدرضا نائینیان. سازمان آموزش و پرورش استثنایی. پژوهشکده کودکان استثنایی.
- رمضانی، مژگان. آموزش ترمیمی برای دانش آموزان دارای اختلال خواندن، پژوهشکده کودکان استثنایی، سازمان آموزش و پرورش استثنایی کشور. تابستان 1382
سپهر، مهوش. نقاشی نابینایان. مجله تعلیم و تربیت استثنایی. شماره 26 و 27، بهمن و اسفند 1382